Piometra nella cagna: i protocolli medici e le alternative alla chirurgia

Nel 2019 si è iniziato a parlare di alternativa medica al trattamento della piometra nella cagna nei Congressi internazionali di Medicina della Riproduzione e in WSAVA. Ho scritto anche un articolo in merito a questa patologia, di recente. Se te lo sei perso, puoi rileggerlo cliccando qui.

Vi avevo promesso un articolo sulle alternative possibili alla chirurgia, nella cagna. Ed eccolo qui.

Anche se nel 2024 la chirurgia resta pur sempre il trattamento elettivo, noi specialisti della riproduzione riceviamo in visita, molto spesso, cagne che dovrebbero essere mantenute intatte per potersi riprodurre o comunque continuare la loro carriera in selezione.

Vediamo come è corretto gestire una situazione tanto grave quanto delicata, dal punto di vista non chirurgico.

La rimozione del tessuto ovarico ed uterino permette di sicuro una pronta risoluzione della patologia e previene le recidive: mancando l’organo bersaglio, manca di conseguenza la possibilità per i patogeni di generare la malattia. Tuttavia, è una sterilizzazione chirurgica, e come tale è un intervento irreversibile. Oltre alla futura impossibilità di avere prole per quella femmina, che magari possiede un pedigree di pregio e rispetto, la chirurgia non è mai scevra da rischi e complicanze. Inoltre, spesso le pazienti presentate a visita per piometra sono pazienti critiche, che è sempre bene stabilizzare prima di pensare ad una anestesia e successiva chirurgia.

Per questo motivo, negli ultimi 15 anni, si sono condotti numerosi studi che propongono come alternativa alla chirurgia diversi protocolli medici di tipo conservativo. Cosa significa? Significa che abbiamo più opzioni a disposizione per svuotare l’utero del suo contenuto infetto e tentare di gestire la piometra solo attraverso farmaci ben ponderati e dosati, in una certa successione molto precisa.

Per aiutarvi a comprendere ciò che successivamente leggerete, ho preparato una infografica che può darvi una idea di quanto diremo nei paragrafi successivi, perché abbiate più chiaro il punto di vista medico.

Un protocollo medico è importante in tutti i casi in cui si voglia preservare la fertilità della paziente. Ma non solo: potremmo trovarci di fronte a cagne anziane con problematiche di funzionalità multi-organo nelle quali la chirurgia e l’anestesia pongono elevati rischi. O ancora, mi è capitato di avere di fronte proprietari che per ragioni ideologiche rifiutano a priori l’intervento chirurgico.

La terapia medica, inoltre, è necessaria per la stabilizzazione prechirurgica della paziente.

Aprire la cervice (nelle piometre a cervice chiusa) e consentire lo svuotamento uterino migliora nettamente le condizioni della paziente. Di conseguenza, la chirurgia diventa molto più sicura a livello anestesiologico. Riducendo il volume uterino e svuotando il suo contenuto, si riducono i rischi intra-operatori (ad es. di rottura e inquinamento peritoneale).

Su che principi si basa la terapia medica?

Oggi sappiamo che la piometra è una patologia progesterone-dipendente. Ovverosia, perché si inneschi l’infezione, è necessario che il progesterone mantenga serrata la cervice in modo ermetico. Tutti i protocolli medici della terapia alternativa alla chirurgia si basano su questo assunto: inibire gli effetti di questo ormone.

Sappiamo anche che il progesterone, non solo mantiene la cervice chiusa, ma riduce le contrazioni della muscolatura uterina (miometrio), aumenta l’attività delle ghiandole endometriali e abbassa le difese immunitarie. Se vi siete persi la discussione in merito a questo, potete sempre tornare all’articolo dedicato.

Disponiamo di una molecola molto utile per questi scopi: l’aglepristone. Questa molecola è un antagonista competitivo del progesterone, che si lega ai suoi recettori senza attivarli (praticamente, si ci accomoda sopra e li rende indisponibili all’azione del progesterone, come se dicesse “è occupato!“). Tra l’altro, l’aglepristone ha una affinità per questi recettori pari a quasi 4 volte quella del progesterone naturale. Questo significa, in termini semplici, che il farmaco ha la priorità sull’ormone endogeno.

Il nostro obiettivo, quando usiamo la terapia medica, è quello di occupare tutti i recettori per il progesterone presenti, cosa che in gergo si definisce saturazione.

L’aglepristone, bloccando l’azione progestinica, permette il ripristino delle normali contrazioni miometriali, ma per poter svuotare completamente il lume uterino è necessario che le contrazioni siano forti e peristaltiche come quelle del parto. Quindi, insieme all’aglepristone, si utilizza un farmaco capace di indurre queste contrazioni: il cloprostenolo, una prostaglandina di sintesi.

Tuttavia, la terapia con cloprostenolo porta con sé qualche effetto collaterale: dolore addominale, nausea, vomito, diarrea, ipersalivazione, tachicardia, tachipnea e broncospasmo. Per evitare questi effetti, ci basterà premedicare, circa 20 minuti prima della somministrazione di cloprostenolo, con maropitant.

Durante la terapia con aglepristone e cloprostenolo, personalmente utilizzo sempre un antibiotico con ampia diffusione endometriale, un macrolide o un chinolonico. Questa accortezza mi consente di tenere a bada i maggiori batteri coinvolti nella piometra. Un tempo si proponeva terapia lunga, che arrivava sino ai 15 giorni di trattamento antibiotico; oggi le linee guida ci indirizzano invece verso gli 8 giorni di terapia, che sono più che sufficienti.

Con la terapia medica, lo scolo vulvare inizia (nella forma chiusa) o aumenta (nella forma aperta) entro 4-38 h dalla prima somministrazione di aglepristone e, una volta che la cervice si apre e il lume uterino inizia a svuotarsi, le condizioni cliniche e i valori biochimici della paziente migliorarono rapidamente.

Cosa sappiamo a riguardo delle recidive?

Nelle pazienti trattate per piometra con l’ausilio dei protocolli medici, in letteratura sono riportati indici di recidiva. Cosa significa recidiva? Significa che la piometra tende a ripresentarsi a distanza dal trattamento, a volte anche al calore successivo.

In qualche studio si parla del 40% delle pazienti, in altri del 20%. Questo comporta che bisogna sempre e comunque informare i proprietari di questa evenienza. Personalmente, nelle pazienti che ho trattato solo con terapia medica, per preservarne la fertilità, dispongo della seguente casistica, ad oggi e mentre scrivo: 64 cagne trattate, 64 protocolli riusciti e piometra risolta; di queste 64, solo una ha avuto nuovamente una piometra a tre anni dal trattamento (nel frattempo, ha ciclato normalmente ma non è stata accoppiata e non ha partorito). Sempre di queste 64 pazienti trattate, 32 sono state accoppiate successivamente al trattamento e 31 hanno portato normalmente a termine la gravidanza, senza ripresentare piometra nei due anni successivi (e siamo ad oggi, ancora senza recidive).

Sono propensa a credere che il rischio di recidiva diminuisca se la cagna, dopo il trattamento, viene coperta e porta a termine gravidanza e parto correttamente. Questo perché il parto, sull’endometrio, ha una azione “pulente”, una sorta di effetto peeling della placenta sulla mucosa endometriale.

Cosa dice, in breve, la letteratura scientifica sulle recidive

che le femmine di età inferiore ai 5 anni hanno  mostrato un minor rischio di recidiva;

che le femmine più anziane hanno mostrato un tasso di recidiva dell’85%;

che il tasso di recidiva tende ad essere più alto in pazienti con concomitanti cisti ovariche ed iperplasia endometriale cistica;

che la fertilità post-trattamento sembra rimanere inalterata.

Vari studi con follow-up a lungo termine hanno riportato tassi di gravidanza del 69%-85%, seguiti dal parto di cucciolate normali per numero di nati.

Esiste un solo protocollo medico?

No. Ne esistono diversi, alcuni dei quali non utilizzano il cloprostenolo e gestiscono la terapia antibiotica anche per soli 6 giorni.

La scelta della terapia medica più indicata viene fatta dal Medico Veterinario Specialista sulla base di varie considerazioni cliniche tratte dalla visita alla paziente: se cagna giovane o anziana, se piometra a cervice aperta o chiusa, se razza brachicefala o dolicocefala, se cardiopatica o meno, se scompensata o meno e via discorrendo… pertanto, le valutazioni tecniche le lasciamo ai Professionisti, perché un blog pubblico destinato a laici non è certamente il luogo dove discutere di farmaci, dosaggi e protocolli medici, se non per quanto alle informazioni di base per la conoscenza del proprietario.

Spiace notare che, googlando in giro, si trovino comunque in bella vista. Ma non sarà il mio blog a commettere questa imprudenza. Io mi limito a dare le informazioni che fornisco a qualsiasi mio proprietario.

Dopo la terapia, quando potrò accoppiare la mia femmina?

Il mio consiglio è: al calore successivo. Attendetevi comunque, dopo l’aglepristone, un accorciamento dell’intervallo interestrale (alcune pazienti tornano in calore prima rispetto al previsto). Anche alcuni studi lo confermano, ma le percentuali variano dal 19% al 46% delle pazienti… ancora percentuali con una forbice abbastanza ampia, direi.

Riferimenti scientifici da leggere

In questo seguente breve elenco, vi inserisco dei riferimenti della letteratura reperibile, in materia di piometra, cosicché possiate leggere ulteriormente sull’argomento. Se avete domande, non esitate a chiedere nei commenti.

Ecco cosa potete trovare interessante, per la vostra cultura personale:

Piometra nei piccoli animali 2.0 (Hagman R, 2022)

Il gene ABCC4 è associato alla piometra nei cani golden retriever (Arendt et al, 2021)

Piometra nel cane: emergenza chirurgica o medica? (Bourgeois, 2008)

Esito della fertilità dopo piometra trattata con farmaci nei cani (Melandri et al, 2019)

Trattamento medico per la piometra nei cani (Fieni et al, 2014)

Fare una scelta razionale tra ovariectomia e ovarioisterectomia nei cani: una discussione sui benefici di entrambe le tecniche (van Goethem et al, 2006)

A proposito di sterilizzazione, ho anche scritto un articolo sui pro ed i contro. Se volete leggerlo:

In conclusione…

È quindi possibile affermare che nel 2024 la piometra non debba più essere considerata un’urgenza chirurgica ma che possa essere gestita sia nell’emergenza sia nel lungo periodo con trattamento medico consentendo così la programmazione della chirurgia nel momento più opportuno per la salute della paziente o addirittura evitandola completamente.